Табобати эндоскопии варамҳои зери луобпардаи рӯдаи ҳозима: 3 нуктаи асосӣ дар як мақола ҷамъбаст шудаанд

Омосҳои зери луобӣ (SMT)-и рӯдаи меъда осебҳои баланд мебошанд, ки аз луобпардаи мушакӣ, зери луобпардаи мушакӣ ё мушакҳои проприя сарчашма мегиранд ва инчунин метавонанд осебҳои берун аз луминалӣ бошанд.Бо рушди технологияи тиббӣ, имконоти табобати ҷарроҳии анъанавӣ тадриҷан ба давраи табобати ҳадди ақали инвазивӣ, ба монанди l.ҷарроҳии апароскопӣ ва ҷарроҳии роботӣ.Аммо, дар амалияи клиникӣ метавон маълум кард, ки "ҷарроҳӣ" барои ҳама беморон мувофиқ нест.Дар солҳои охир, арзиши табобати эндоскопӣ тадриҷан таваҷҷӯҳ зоҳир карда мешавад.Варианти охирини консенсуси коршиносони чинӣ оид ба ташхис ва табобати эндоскопии SMT бароварда шуд.Ин мақола мухтасар донишҳои дахлдорро меомӯзад.

Хусусияти эпидемияи 1.SMTристика

(1) Ҳодисаи SMT дар қисмҳои гуногуни рӯдаи ҳозима нобаробар аст ва меъда макони маъмултарини SMT мебошад.

Ҳодисаҳои гуногунs қисмҳои рӯдаи ҳозима нобаробар буда, рӯдаи болоии ҳозима бештар маъмул аст.Аз онҳо 2/3 дар меъда, баъд аз он рӯда, рӯдаи дувоздаҳ ва рӯдаи ғафс пайдо мешаванд.

(2) Гистопатологияl намудҳои SMT мураккабанд, аммо аксарияти SMT осебҳои бад доранд ва танҳо баъзеи онҳо ашаддӣ мебошанд.

A.SMT рақамро дар бар мегирадосебҳои n-неопластикӣ, аз қабили бофтаи гадуди зери меъда ва осебҳои неопластикӣ.

B.Дар байни осеби вараҷаҳос, лейомиомаҳои меъдаю рӯда, липомаҳо, аденомаҳои бруселла, варамҳои ҳуҷайраҳои гранулоза, шванномаҳо ва варамҳои glomus асосан хубанд ва камтар аз 15% метавонанд ҳамчун бофта пайдо шаванд Бадӣ омӯзед.

C. Стромаи меъдаю рӯдаомосҳои l (GIST) ва варамҳои нейроэндокринӣ (NET) дар SMT омосҳои дорои потенсиали ашаддӣ мебошанд, аммо ин аз андоза, ҷойгиршавӣ ва намуди он вобаста аст.

D.Ҷойгиршавии SMT алоқаманд астба таснифи патологӣ: а.Леиомиомаҳо як намуди маъмули патологии СМТ дар сурхрӯда буда, аз 60 то 80% SMT-ҳои сурхчатобро ташкил медиҳанд ва эҳтимоли зиёд дар сегментҳои миёна ва поёнии сурхрӯда пайдо мешаванд;б.Намудҳои патологии СМТ-и меъда нисбатан мураккаб буда, бо GIST, leiomyoма ва гадуди эктопикӣ маъмултарин мебошанд.Дар байни SMT меъда, GIST бештар дар фонда ва бадани меъда пайдо мешавад, лейомиома одатан дар кардия ва қисми болоии бадан ҷойгир аст ва гадуди зери меъда ва гадуди зери меъда бештар маъмуланд.Липомаҳо дар антруми меъда бештар маъмуланд;в.Липома ва кистаҳо бештар дар қисматҳои фуромадан ва булбоии рӯдаи дувоздаҳадаҳо мушоҳида мешаванд;г.Дар СМТ-и рӯдаи поёнии меъда, липомаҳо дар рӯдаи рӯда, NETs дар рӯдаи рост бартарӣ доранд.

(3) CT ва MRI-ро барои баҳогузорӣ, табобат ва арзёбии варамҳо истифода баред.Барои SMTs, ки эҳтимолан ашаддӣ ё варамҳои калон доранд (дароздиаметри > 2 см), КТ ва MRI тавсия дода мешавад.

Дигар усулҳои тасвирӣ, аз ҷумла CT ва MRI, инчунин барои ташхиси SMT аҳамияти бузург доранд.Онҳо метавонанд мустақиман ҷойгиршавии пайдоиши варам, шакли афзоиш, андозаи осеб, шакл, мавҷудият ё набудани лобулатсия, зичӣ, якхела, дараҷаи афзоиш ва контури сарҳадӣ ва ғайраро нишон диҳанд ва оё ва дараҷаи ғафсро пайдо кунанд.муњимтар аз ин, ин муоинаи тасвирї метавонад муайян кунад, ки оё инвазия ба сохторњои њамсояи љараён ва мављуд будани метастаз дар перитонеуми атроф, гирењњои лимфа ва дигар узвњо.Онҳо усули асосии баҳодиҳии клиникӣ, табобат ва арзёбии пешгӯии варамҳо мебошанд.

(4) Намунаи бофтаҳо такрорӣ нестБарои SMT-ҳои безарар, ки онҳоро тавассути эндоскопияи анъанавӣ дар якҷоягӣ бо EUS ташхис кардан мумкин аст, ба монанди липома, кистаҳо ва гадуди зери меъда.

Барои ҷароҳатҳое, ки ба ашаддӣ гумонбар мешаванд ё вақте ки эндоскопияи анъанавӣ дар якҷоягӣ бо EUS осеби бад ё бадсифатро арзёбӣ карда наметавонад, аспиратсия/биопсия бо роҳбарии EUS истифода мешавад (эндоскопии ултрасадо бо роҳнамоии ҷарима наспиратсия/биопсия, EUS-FNA/FNB), биопсияи буридани луобпардаи луобпарда (биопсия бо ёрии mucosalincision, MIAB) ва ғайра барои арзёбии патологии пеш аз ҷарроҳӣ намунаи биопсияро анҷом медиҳад.Бо дарназардошти маҳдудиятҳои EUS-FNA ва таъсири минбаъда ба резекцияи эндоскопӣ, барои онҳое, ки барои ҷарроҳии эндоскопӣ ҳуқуқ доранд, дар асоси кафолат додани он, ки варам пурра резекция карда шавад, қисмҳои дорои технологияи муолиҷаи эндоскопии баркамол метавонанд аз ҷониби мутахассисони ботаҷриба табобат карда шаванд. Эндоскопист мустақиман бидуни ташхиси пеш аз ҷарроҳии патологӣ резекцияи эндоскопиро анҷом медиҳад.

Ҳама гуна усули гирифтани намунаҳои патологӣ пеш аз ҷарроҳӣ инвазивӣ буда, луобпардаи луобпардаро вайрон мекунад ё боиси часпак ба бофтаи зери луобпарда мегардад ва ба ин васила мушкилии ҷарроҳиро зиёд мекунад ва эҳтимолан хатари хунравиро зиёд мекунад.рацион ва пахн кардани варам.Аз ин рӯ, биопсия пеш аз ҷарроҳӣ ҳатман зарур нест.Зарур аст, махсусан барои SMTs, ки онҳоро тавассути эндоскопияи анъанавӣ дар якҷоягӣ бо EUS ташхис кардан мумкин аст, ба монанди липома, кистаҳо ва гадуди зери меъда, гирифтани намунаи матоъ талаб карда намешавад.

2.SMT табобати эндоскопӣnt

(1) Принсипҳои табобат

Ҷароҳатҳое, ки метастази гиреҳҳои лимфа надоранд ё хатари хеле ками метастазҳои гиреҳҳои лимфа доранд, метавонанд бо истифода аз усулҳои эндоскопӣ комилан резекция карда шаванд ва хатари пасти боқимонда ва такроршавӣ доранд, агар зарур бошад, барои резекцияи эндоскопӣ мувофиқанд.Бартараф кардани пурраи варам варами боқимонда ва хатари такроршавиро кам мекунад.ДарҲангоми резекцияи эндоскопӣ бояд принсипи табобати бидуни варам риоя карда шавад ва ҳангоми резекция тамомияти капсулаи варам таъмин карда шавад.

(2) Нишондодҳо

i. Омосҳои дорои потенсиали ашаддӣ, ки дар натиҷаи муоинаи пеш аз ҷарроҳӣ гумонбар шудаанд ё бо патологияи биопсия тасдиқ шудаанд, махсусан онҳое, ки ба GI гумонбар мешавандST бо арзёбии пеш аз ҷарроҳии дарозии варами ≤2см ва хатари пасти такроршавӣ ва метастазҳо ва бо имкони резекцияи пурра, метавонад ба таври эндоскопӣ резекция карда шавад;барои варамҳои диаметри дароз Барои гумонбаршудаи ГИСТ-и хатари ками >2см, агар гиреҳи лимфа ё метастазҳои дур аз арзёбии пеш аз ҷарроҳӣ хориҷ карда шуда бошанд, бо мақсади кафолат додани он, ки варам пурра резекция карда шавад, ҷарроҳии эндоскопӣ аз ҷониби эндоскопистони ботаҷриба анҷом дода мешавад. як воҳиди дорои технологияи табобати баркамол эндоскопӣ.резекция.

ii.Симптоматикӣ (масалан, хунравӣ, монеа) SMT.

iii.Бемороне, ки дар натиҷаи муоинаи пеш аз ҷарроҳӣ бад будани варамҳои онҳо гумонбар мешавад ё бо патология тасдиқ карда мешавад, вале мунтазам пайгирӣ карда намешавад ё варамашон дар муддати кӯтоҳ дар давраи мушоҳида калон мешаванд ва хоҳиши қавӣ дорандд барои табобати эндоскопӣ.

(3) Гайринишондод

i.Ҷароҳатҳоеро, ки ман доранд, муайян кунедба гиреҳҳои лимфа ё маконҳои дурдасташуда.

ii.Барои баъзе SMT бо лимфа равшанnodeё метастазҳои дурдаст, биопсияи оммавӣ барои гирифтани патология лозим аст, ки онро метавон ҳамчун муқобилияти нисбӣ ҳисоб кард.

iii.Пас аз гузаронидани амалиёти муфассаларзёбӣ мешавад, ки вазъи умумӣ бад аст ва ҷарроҳии эндоскопӣ имконнопазир аст.

Ҷароҳатҳои бесифат ба монанди липома ва гадуди зери меъда умуман аломатҳоро ба монанди дард, хунравӣ ва монеа ба вуҷуд намеоранд.Вакте ки СМТ ҳамчун эрозия, захм зоҳир мешавад ё дар як муддати кӯтоҳ зуд афзоиш меёбад, эҳтимолияти осеби ашаддӣ буданаш меафзояд.

(4) Интихоби усули резекцияd

Резекцияи доми эндоскопӣ: БароиSMT, ки нисбатан сатҳӣ аст, ба холигоҳ мебарояд, ки аз рӯи муоинаи пеш аз ҷарроҳии EUS ва КТ муайян карда мешавад ва метавонад дар як вақт бо дом пурра резекция карда шавад, резекцияи доми эндоскопӣ метавонад истифода шавад.

Тадқиқотҳои ватанӣ ва хориҷӣ тасдиқ карданд, ки он дар SMT сатҳӣ <2cm бехатар ва самаранок аст, бо хатари хунравӣ аз 4% то 13% ва сӯроххатари аз 2% то 70%.

Ҳафриёти эндоскопии зери луобӣ, ESE: Барои SMTs бо диаметри дарозиашон ≥2 см ё агар муоинаи тасвирии пеш аз ҷарроҳӣ ба монанди EUS ва CTвақте ки варам ба холигоҳ мебарояд, ESE барои резекцияи остини эндоскопии SMT-ҳои муҳим имконпазир аст.

ESE одатҳои техникии худро риоя мекунаддиссекцияи эндоскопии зери луобпарда (ESD) ва резекцияи эндоскопии луобпардаи луобпарда ва мунтазам буридани даврашакли “флип-боло”-ро дар атрофи варам барои хориҷ кардани луобпардаи пӯшиши SMT ва пурра фош кардани варам истифода мебарад., барои ноил шудан ба максади нигахдории бутунии варам, бехтар намудани радикалии чаррохй ва кам кардани мушкилии дохиличарохи.Барои варамҳои ≤1,5 ​​см, суръати пурраи резекцияи 100% имконпазир аст.

Субмукозалии туннели эндоскопӣion, STER : Барои SMT, ки аз мушакҳои мушакӣ дар сурхрӯда, хилум, каҷравии камтари бадани меъда, антруми меъда ва рӯдаи рост сарчашма мегирад, ки нақбҳо сохтан осонанд ва диаметри кундаланг ≤ 3,5 см аст, STER афзалтар дониста мешавад. усули табобат.

STER технологияи навест, ки дар асоси сфинктеротомияи пероралӣ эндоскопии сурхчатоб (POEM) таҳия шудааст ва як тавсеаи технологияи ESD мебошаднология.Сатҳи резекцияи блоки STER барои табобати SMT аз 84,9% то 97,59% мерасад.

Эндоскопии пурраи ғафсӣion,EFTR: Онро барои SMT истифода бурдан мумкин аст, ки дар он ҷо сохтани нақб душвор аст ё диаметри максималии трансверсивии варам ≥3,5 см аст ва барои STER мувофиқ нест.Агар варам дар зери пардаи бунафш берун барояд ё берун аз ковок нашъунамо ёбад ва варам ҳангоми ҷарроҳӣ ошкор карда шавад, ки варам ба қабати сероз сахт часпидааст ва онро ҷудо кардан мумкин нест.EFTR табобати эндоскопиро анҷом медиҳад.

Дуруст дӯхтани сӯрохсайти пас аз EFTR калиди муваффақияти EFTR аст.Бо мақсади баҳодиҳии дақиқи хавфи такроршавии варам ва кам кардани хатари паҳншавии варам, ҳангоми EFTR буридан ва хориҷ кардани намунаи варами резекцияшуда тавсия дода намешавад.Агар лозим ояд, ки варамро пора-пора тоза кунед, пеш аз ҳама сӯрохро таъмир кардан лозим аст, то хатари тухмшавӣ ва паҳншавии варамро кам кунад.Баъзе усулҳои дӯзандагӣ аз инҳо иборатанд: дӯхтани клипи металлӣ, дӯзанда-клипча, техникаи дӯхтани ямоқи оменталӣ, усули ресмони нейлон дар якҷоягӣ бо клипи металлӣ, системаи пӯшидани клипи металлӣ (бар болои клип, OTSC) дарзҳои OverStitch ва ғайра технологияҳои нав барои таъмири ҷароҳатҳои меъдаю рӯда ва мубориза бо хунравӣ ва ғайра.

(5) Мушкилоти пас аз ҷарроҳӣ

Хунравии дар давоми ҷарроҳӣ: Хунравӣ, ки боиси коҳиши гемоглобини бемор беш аз 20 г/л мегардад.
Барои пешгирии хунравии азим дар дохили ҷарроҳӣ,Ҳангоми ҷарроҳӣ барои фош кардани рагҳои калонтари хун ва осон кардани электрокоагуляция барои қатъ кардани хунравӣ, сӯзандоруи кофии зери луобӣ бояд анҷом дода шавад.Хунравии дохили ҷарроҳиро бо кордҳои гуногуни буридан, пичкаҳои гемостатикӣ ё клипҳои металлӣ ва гемостазҳои пешгирикунандаи рагҳои хунгузар, ки ҳангоми ҷарроҳӣ пайдо мешаванд, табобат кардан мумкин аст.

Хунравии пас аз ҷарроҳӣ: Хунравии пас аз ҷарроҳӣ ҳамчун қайкунӣ, хун, мелена ё хун дар наҷосат зоҳир мешавад.Дар ҳолатҳои вазнин, зарбаи геморрагикӣ метавонад рух диҳад.Он асосан дар давоми 1 ҳафтаи пас аз ҷарроҳӣ рух медиҳад, аммо инчунин метавонад пас аз 2 то 4 ҳафта пас аз ҷарроҳӣ рух диҳад.

Хунравии пас аз ҷарроҳӣ аксар вақт бо он алоқаманд астомилҳо ба монанди назорати сусти фишори хун пас аз ҷарроҳӣ ва зангзании рагҳои хун бо кислотаи меъда.Илова бар ин, хунравии пас аз ҷарроҳӣ низ ба маҳалли ҷойгиршавии беморӣ рабт дошта, бештар дар антруми меъда ва рӯдаи пасти рост мушоҳида мешавад.

Перфоратсияи таъхир: Одатан ҳамчун варами шикам, бад шудани дарди шикам, аломатҳои перитонит, табларза ва муоинаи тасвирӣ ҷамъшавии газ ё зиёдшавии ҷамъшавии газро дар муқоиса бо пештара нишон медиҳад.

Он асосан ба омилҳое, аз қабили дӯхтани сусти захмҳо, электрокоагуляцияи аз ҳад зиёд, барвақт аз хоб хестан барои ҳаракат кардан, хӯрдани гӯшти аз ҳад зиёд, назорати сусти қанди хун ва эрозияи захмҳо аз кислотаи меъда алоқаманд аст.а.Агар захм калон ё чуқур бошад ё захм фиш дошта бошадтағйироти ҳатман монанд, вақти хоби хоб ва вақти рӯзадорӣ бояд ба таври мувофиқ дароз карда шавад ва пас аз ҷарроҳӣ декомпрессияи меъдаю рӯда гузаронида шавад (бемороне, ки пас аз ҷарроҳии рӯдаи поёни рӯда бояд дренажи канали анал дошта бошанд);б.Беморони гирифтори диабет бояд қанди хуни худро ба таври қатъӣ назорат кунанд;ба онҳое, ки сӯрохҳои хурд доранд ва сироятҳои сабуки қафаси сина ва шикам доранд, бояд табобатҳо ба монанди рӯзадорӣ, зидди сироят ва рафъи кислотаҳо таъин карда шаванд;в.Барои онҳое, ки эффузия доранд, дренажи пӯшидаи қафаси сина ва пунксияи шикамро анҷом додан мумкин аст. Барои нигоҳ доштани дренажи ҳамвор қубурҳо бояд гузошта шаванд;г.Агар сироятро пас аз табобати консервативӣ ҷойгир кардан ғайриимкон бошад ё бо сирояти шадиди торакоабдоминалӣ ҳамроҳ шавад, бояд ҳарчи зудтар лапароскопияи ҷарроҳӣ гузаронида шавад, инчунин таъмири перфоратсия ва дренажии шикам гузаронида шавад.

Мушкилоти марбут ба газ: аз ҷумла пӯстэмфиземаи неоз, пневмомедиастин, пневмоторакс ва пневмоперитонеум.

Эмфиземаи дохилии пӯст (ҳамчун эмфизема дар рӯй, гардан, девори сина ва скротум нишон дода мешавад) ва пневмофиземаи миёнаравӣ (с.шукуфтани эпиглоттисро хангоми гастроскопия дидан мумкин аст) одатан табобати махсусро талаб намекунад ва эмфизема умуман худ аз худ бартараф мешавад.

Пневмоторакси шадид ба амал меояд гҳангоми ҷарроҳӣ [фишори роҳи нафас ҳангоми ҷарроҳӣ аз 20 мм ст.си.б зиёд мешавад

(1ммHg=0,133кПа), SpO2<90%, бо рентгени фаврии сари бистари сина тасдиқ карда шудааст], ҷарроҳиро аксар вақт пас аз ҷарроҳии пӯшидаи қафаси сина идома додан мумкин аст.ноболиғ.

Барои беморони гирифтори пневмоперитонеи аён ҳангоми ҷарроҳӣ сӯзани пневмоперитонеумро барои сӯрох кардани нуқтаи Макфарланд истифода баред.дар шиками рости поёни он барои рафъи ҳаво ва сӯзани сӯрохро то анҷоми амалиёт дар ҷои худ гузошта, баъд аз тасдиқи хориҷ шудани гази ошкоро онро хориҷ кунед.

Фистулаи меъдаю рӯда: Моеъи ҳозима, ки тавассути ҷарроҳии эндоскопӣ ба вуҷуд омадааст, тавассути ихроҷ ба қафаси сина ё холигоҳи шикам ҷорӣ мешавад.
Фистулаҳои миёнаравӣ ва фистулаҳои esophagothoracic маъмуланд.Вақте ки фистула пайдо мешавад, дренажи пӯшидаи қафаси синаро барои нигоҳдорӣ анҷом диҳеддар дренажи ҳамвор ва таъмини ғизои мувофиқ.Дар ҳолати зарурӣ, клипҳои металлӣ ва дастгоҳҳои гуногуни пӯшида метавонанд истифода шаванд ё рӯйпӯши пурраро дубора коркард кардан мумкин аст.Стентҳо ва усулҳои дигар барои бастани он истифода мешавандфистула.Ҳолатҳои вазнин дахолати фаврии ҷарроҳиро талаб мекунанд.

3. Идоракунии пас аз ҷарроҳӣ (фовезон)

(1) Зарарҳои бад:Патология сТавсия медиҳад, ки осебҳои бад ба монанди липома ва лейомиома назорати ҳатмии мунтазамро талаб намекунанд.

(2) SMT бе бадномПотенсиали мӯрча:Масалан, NET-ҳои ректалии 2 см, ва GIST-и миёна ва хавфи баланд, марҳилаи пурра бояд анҷом дода шаванд ва табобати иловагӣ (ҷарроҳӣ, химиотерапия, терапияи мақсаднок) бояд сахт баррасӣ карда шаванд.табобат).Тартиб додани план бояд ба машварати бисьёрсоха ва дар асоси индивидуалй асос ёбад.

(3) Потенсиали ками ашаддӣ SMT:Масалан, GIST-и хавфи паст бояд аз ҷониби EUS ё тасвир ҳар 6 то 12 моҳ пас аз табобат арзёбӣ карда шавад ва сипас мувофиқи дастурҳои клиникӣ табобат карда шавад.

(4) SMT бо потенсиали ашаддии миёна ва баланд:Агар патологияи пас аз ҷарроҳӣ намуди 3 NET меъда, NET colectal бо дарозии > 2 см ва GIST-и миёна ва хавфи баландро тасдиқ кунад, бояд марҳилаи пурра гузаронида шавад ва табобати иловагӣ (ҷарроҳӣ, химиотерапия, терапияи мақсаднок) бояд ба таври ҷиддӣ баррасӣ карда шавад.табобат).Тартиб додани план бояд ба он асос ёбад[дар бораи мо 0118.docx]машварати бисёрсоҳавӣ ва дар асоси инфиродӣ.