Табобати эндоскопии варамҳои зерилуобпардаи роҳи ҳозима: 3 нуктаи асосӣ, ки дар як мақола ҷамъбаст шудаанд

Варамҳои зерилуобпардаи рӯдаи меъда (SMT) захмҳои баландшудае мебошанд, ки аз луобпардаи мушакӣ, зерилуобпарда ё мускулори проприя сарчашма мегиранд ва инчунин метавонанд захмҳои берун аз люминалӣ бошанд. Бо рушди технологияи тиббӣ, усулҳои анъанавии табобати ҷарроҳӣ тадриҷан ба давраи табобати ҳадди ақали инвазивӣ, ба монанди l ворид шудаанд.ҷарроҳии апароскопӣ ва ҷарроҳии роботӣ. Аммо, дар амалияи клиникӣ муайян кардан мумкин аст, ки "ҷарроҳӣ" барои ҳамаи беморон мувофиқ нест. Дар солҳои охир, арзиши табобати эндоскопӣ тадриҷан таваҷҷӯҳро ба худ ҷалб кардааст. Нусхаи охирини консенсуси коршиносони чинӣ оид ба ташхис ва табобати эндоскопии SMT нашр шудааст. Дар ин мақола ба таври мухтасар дониши дахлдор омӯхта мешавад.

1. Хусусияти эпидемиявии SMTристикӣ

(1) Паҳншавии SMТ дар қисмҳои гуногуни рӯдаи ҳозима нобаробар аст ва меъда макони маъмултарини SMT мебошад.

Паҳншавии намудҳои гуногунҚисмҳои роҳи ҳозима нобаробаранд, ки қисми болоии роҳи ҳозима бештар маъмуланд. Аз ин шумора 2/3 дар меъда, баъдан дар сурхрӯда, дувоздаҳруҷанба ва рӯдаи ғафс ҷойгиранд.

(2) ГистопатологӣНамудҳои 1-и SMT мураккабанд, аммо аксари SMT захмҳои хушсифат мебошанд ва танҳо чанде аз онҳо бадсифатанд.

A.SMT инҳоро дар бар намегирадзахмҳои n-неопластикӣ, ба монанди бофтаи эктопикии гадуди зери меъда ва захмҳои неопластикӣ.

B. Дар байни захми неопластикӣс, лейомиомаҳои меъдаву рӯда, липомаҳо, аденомаҳои бруцелла, варамҳои ҳуҷайраҳои гранулоза, шванномаҳо ва варамҳои гломус асосан хушбӯй мебошанд ва камтар аз 15% метавонанд ҳамчун бофта пайдо шаванд.

C. Стромаи меъдаву рӯдаОмосҳои l (GIST) ва омосҳои нейроэндокринӣ (NET) дар SMT омосҳое мебошанд, ки дорои потенсиали бадсифат мебошанд, аммо ин аз андоза, макон ва намуди он вобаста аст.

D. Ҷойгиршавии SMT бо он алоқаманд астба таснифоти патологӣ: а. Лейомиома як навъи маъмули патологии SMT дар сурхрӯда буда, аз 60% то 80% SMT-ҳои сурхрӯдаро ташкил медиҳад ва эҳтимоли бештар дар сегментҳои миёна ва поёнии сурхрӯда пайдо мешаванд; б. Намудҳои патологии SMT-и меъда нисбатан мураккабанд, ки бо GIST, лейомио...гадуди зери меъда ва эктопикӣ маъмултарин мебошанд. Дар байни гадуди зери меъда, GIST бештар дар қаъри меъда ва бадани он пайдо мешавад, лейомиома одатан дар кардия ва қисми болоии бадан ҷойгир аст ва гадуди зери меъда ва эктопикӣ бештар маъмуланд. Липомалар дар антруми меъда бештар маъмуланд; в. Липомалар ва кистаҳо дар қисмҳои поёнрав ва булбусии дувоздаҳангушта бештар маъмуланд; г. Дар гадуди зери меъда ва ғадуди зери меъда, липомаҳо дар рӯдаи ғафс ва NETҳо дар рӯдаи рост бартарӣ доранд.

(3) Барои баҳогузорӣ, табобат ва арзёбии варамҳо аз томографияи компютерӣ ва MRI истифода баред. Барои SMT-ҳое, ки эҳтимолан бадсифат буданашон гумонбар мешаванд ё варамҳои калон доранд (дароз)диаметри > 2 см), КТ ва МРТ тавсия дода мешавад.

Усулҳои дигари тасвирӣ, аз ҷумла КТ ва МРТ, низ барои ташхиси SMT аҳамияти калон доранд. Онҳо метавонанд мустақиман макони пайдоиши варам, тарзи афзоиш, андозаи захм, шакл, мавҷуд будан ё набудани лобулятсия, зичӣ, якхелагӣ, дараҷаи тақвият ва контури сарҳад ва ғайраро нишон диҳанд ва метавонанд муайян кунанд, ки оё ва дараҷаи ғафсӣ...беҳбуди девори рӯдаи меъда. Муҳимтар аз ҳама, ин муоинаҳои тасвирӣ метавонанд муайян кунанд, ки оё инвазия ба сохторҳои ҳамшафати осеб ва оё метастаз дар перитонеуми атроф, гиреҳҳои лимфа ва дигар узвҳо вуҷуд дорад. Онҳо усули асосии баҳодиҳии клиникӣ, табобат ва арзёбии пешгӯии варамҳо мебошанд.

(4) Намунаи бофтаҳо такроран гирифта намешавадбарои SMT-ҳои безарар, ки метавонанд бо эндоскопияи анъанавӣ дар якҷоягӣ бо EUS ташхис карда шаванд, ба монанди липомаҳо, кистаҳо ва гадуди зери меъда, тавсия дода мешавад.

Барои захмҳое, ки гумон меравад бадсифат бошанд ё вақте ки эндоскопияи анъанавӣ дар якҷоягӣ бо EUS захмҳои бесифат ё бадсифатро арзёбӣ карда наметавонад, аспиратсия/биопсияи сӯзанҳои борик таҳти роҳбарии EUS (ултрасадои эндоскопӣ бо роҳнамоии нӯги борик) метавонад истифода шавад.аспиратсия/биопсияи дандон, EUS-FNA/FNB), биопсияи буриши луобпарда (биопсияи бо ёрии буриши луобпарда, MIAB) ва ғайра. Намунаи биопсияро барои арзёбии патологии пеш аз ҷарроҳӣ анҷом медиҳанд. Бо назардошти маҳдудиятҳои EUS-FNA ва таъсири минбаъда ба резексияи эндоскопӣ, барои онҳое, ки барои ҷарроҳии эндоскопӣ ҳуқуқ доранд, бо дарназардошти он, ки варам пурра резексия карда мешавад, шӯъбаҳое, ки технологияи табобати эндоскопии пешрафта доранд, метавонанд аз ҷониби эндоскописти ботаҷриба табобат карда шаванд. Резексияи эндоскопиро мустақиман бидуни гирифтани ташхиси патологии пеш аз ҷарроҳӣ анҷом медиҳанд.

Ҳар гуна усули гирифтани намунаҳои патологӣ пеш аз ҷарроҳӣ инвазивӣ буда, ба луобпарда зарар мерасонад ё ба бофтаи зерилуобпарда часпида, бо ин васила душвории ҷарроҳӣ ва эҳтимолан хатари хунравиро зиёд мекунад.тақсимот ва паҳншавии варам. Аз ин рӯ, биопсияи пеш аз ҷарроҳӣ ҳатман зарур нест. Зарур аст, хусусан барои SMT-ҳое, ки метавонанд бо эндоскопияи анъанавӣ дар якҷоягӣ бо EUS ташхис карда шаванд, ба монанди липомаҳо, кистаҳо ва гадуди зери меъда, намунаи бофта талаб карда намешавад.

Табобати эндоскопии 2.SMTnt

(1) Принсипҳои табобат

Осебҳое, ки метастази гиреҳҳои лимфа надоранд ё хатари хеле ками метастази гиреҳҳои лимфа доранд, метавонанд бо истифода аз усулҳои эндоскопӣ пурра резексия карда шаванд ва хатари ками боқимонда ва такроршавӣ доранд, дар сурати зарурати табобат барои резексияи эндоскопӣ мувофиқанд. Бартараф кардани пурраи варам варами боқимонда ва хатари такроршавиро кам мекунад.Ҳангоми резексияи эндоскопӣ бояд принсипи табобати бидуни варам риоя карда шавад ва якпорчагии капсулаи варам ҳангоми резексия бояд таъмин карда шавад.

(2) Нишондодҳо

i. Омосҳо бо эҳтимолияти бадсифат, ки бо муоинаи пеш аз ҷарроҳӣ гумонбар мешаванд ё бо патологияи биопсия тасдиқ карда мешаванд, махсусан онҳое, ки ба бемориҳои меъдаву рӯда гумонбар мешавандST бо арзёбии пеш аз ҷарроҳӣ дарозии варами ≤2 см ва хатари ками такроршавӣ ва метастаз, инчунин бо имконияти резексияи пурра, метавонад бо роҳи эндоскопӣ резексия карда шавад; барои варамҳо бо диаметри дароз. Барои гумонбаршудаи GIST бо хатари кам >2 см, агар гиреҳи лимфавӣ ё метастази дурдаст аз арзёбии пеш аз ҷарроҳӣ хориҷ карда шуда бошад, бо шарти таъмини он, ки варам пурра резексия карда шавад, ҷарроҳии эндоскопӣ метавонад аз ҷониби эндоскопистҳои ботаҷриба дар шӯъбае, ки дорои технологияи пешрафтаи табобати эндоскопӣ мебошад, анҷом дода шавад.

ii. SMT-и симптоматикӣ (масалан, хунравӣ, монеашавӣ).

iii. Бемороне, ки варамҳояшон бо муоинаи пеш аз ҷарроҳӣ шубҳа доранд ё бо патология тасдиқ шудаанд, аммо мунтазам мушоҳида карда намешаванд ё варамҳояшон дар муддати кӯтоҳ дар давраи пайгирӣ калон мешаванд ва хоҳиши қавӣ доранд.барои табобати эндоскопӣ.

(3) Муқобилиятҳо

i. Захмҳоеро, ки маро гирифтор мекунанд, муайян кунедба гиреҳҳои лимфавӣ ё ҷойҳои дурдаст таъсир мерасонад.

ii. Барои баъзе SMT бо лимфаи шаффофnodeё метастази дурдаст, барои гирифтани патология биопсияи оммавӣ лозим аст, ки онро ҳамчун як нишонаи зиддиятноки нисбӣ ҳисобидан мумкин аст.

iii. Пас аз муоинаи муфассали пеш аз ҷарроҳӣДар рафти арзёбӣ муайян карда мешавад, ки ҳолати умумии бемор бад аст ва ҷарроҳии эндоскопӣ имконнопазир аст.

Захмҳои хушсифат ба монанди липома ва эктопикии гадуди зери меъда одатан нишонаҳое ба монанди дард, хунравӣ ва монеашавии роҳро ба вуҷуд намеоранд. Вақте ки SMT дар шакли эрозия, захм ё дар муддати кӯтоҳ босуръат афзоиш меёбад, эҳтимолияти он ки он як захми бадсифат аст, меафзояд.

(4) Интихоби усули резексияd

Резексияи эндоскопии дом: БароиSMT нисбатан сатҳӣ буда, ба ковокии меъда берун мебарояд, чунон ки бо ёрии муоинаҳои пеш аз ҷарроҳӣ EUS ва томографияи компютерӣ муайян карда мешавад ва метавонад дар як вақт пурра бо истифода аз дом бурида шавад, резексияи эндоскопии домро истифода бурдан мумкин аст.

Таҳқиқоти дохилӣ ва хориҷӣ тасдиқ кардаанд, ки он дар SMT-и сатҳӣ <2 см бехатар ва самаранок буда, хатари хунравӣ аз 4% то 13% ва сӯрохшавӣ дорад.хатар аз 2% то 70%.

Кофтани зерилуобпардаи эндоскопӣ, ESE: Барои SMT-ҳо бо диаметри дароз ≥2 см ё агар муоинаҳои тасвирии пеш аз ҷарроҳӣ, ба монанди EUS ва CT, инро тасдиқ кунанд.Вақте ки варам ба ковокӣ мебарояд, ESE барои резексияи эндоскопии остинҳои SMT-ҳои муҳим имконпазир аст.

ESE одатҳои техникиро риоя мекунаддиссексияи зерилуобпардаи эндоскопӣ (ESD) ва резексияи эндоскопии луобпардаро истифода мебарад ва мунтазам буриши даврии "болопӯш"-ро дар атрофи варам барои хориҷ кардани луобпардаи SMT ва пурра ошкор кардани варам истифода мебарад. , барои ноил шудан ба ҳадафи нигоҳ доштани якпорчагии варам, беҳтар кардани радикалии ҷарроҳӣ ва кам кардани мушкилоти дохилиҷарроҳӣ. Барои варамҳои ≤1.5 см, сатҳи пурраи резексияро 100% ба даст овардан мумкин аст.

Резексияи эндоскопии нақби зери луобпардаион, STER: Барои SMT, ки аз мушакҳои проприя дар сурхрӯда, ҳалқа, каҷравии камтари бадани меъда, антруми меъда ва росткунҷа сарчашма мегирад, ки нақбҳои ба осонӣ муқарраршаванда доранд ва диаметри кундаланг ≤ 3,5 см аст, STER метавонад усули афзалиятноки табобат бошад.

STER як технологияи нав аст, ки дар асоси сфинктеротомияи эндоскопии сурхрӯдаи даҳон (POEM) таҳия шудааст ва васеъкунии технологияи ESD мебошад.илмология. Сатҳи резексияи en-block-и STER барои табобати SMT аз 84.9% то 97.59% -ро ташкил медиҳад.

Резексияи пурраи эндоскопӣion,EFTR: Онро барои SMT истифода бурдан мумкин аст, дар ҷойҳое, ки таъсиси нақб душвор аст ё диаметри максималии кундаланги варам ≥3.5 см аст ва барои STER мувофиқ нест. Агар варам аз зери пардаи арғувонӣ берун равад ё берун аз қисми ковокӣ афзоиш ёбад ва варам ҳангоми ҷарроҳӣ ба қабати сероза сахт часпида бошад ва ҷудо карда нашавад, онро истифода бурдан мумкин аст. EFTR табобати эндоскопиро анҷом медиҳад.

Дуруст дӯхтани сӯрохҶойгиршавӣ пас аз EFTR калиди муваффақияти EFTR мебошад. Барои арзёбии дақиқи хатари такроршавии варам ва коҳиш додани хатари паҳншавии варам, ҳангоми EFTR буридан ва хориҷ кардани намунаи варами буридашуда тавсия дода намешавад. Агар зарур бошад, ки варамро қисм-қисм тоза кунед, аввал сӯрохро бояд таъмир кард, то хатари пайдоиш ва паҳншавии варам кам карда шавад. Баъзе усулҳои дӯзандагӣ инҳоянд: дӯзандагии клипи металлӣ, дӯзандагии макиданӣ, техникаи дӯзандагии часпак, усули "дӯзандагии халтаи ҳамён"-и ресмони нейлон бо клипи металлӣ, системаи пӯшидани клипи металлии рейк (клипи болои скан, OTSC), дӯзандагии OverStitch ва дигар технологияҳои нав барои таъмири ҷароҳатҳои меъдаву рӯда ва мубориза бо хунравӣ ва ғайра.

(5) Мушкилоти пас аз ҷарроҳӣ

Хунравии ҳангоми ҷарроҳӣ: Хунравие, ки боиси коҳиши гемоглобини бемор аз 20 г/л зиёдтар мешавад.
Барои пешгирии хунравии шадид ҳангоми ҷарроҳӣ,Ҳангоми ҷарроҳӣ бояд тазриқи кофии зери луобпарда анҷом дода шавад, то рагҳои калонтари хунро ошкор кунад ва электрокоагулятсияро барои қатъ кардани хунравӣ осон кунад. Хунравии дохилиҷарроҳиро бо кордҳои гуногуни буришӣ, анбӯр ё клипҳои металлӣ ва гемостази пешгирикунандаи рагҳои хуни ошкоршуда, ки ҳангоми раванди ҷудокунӣ пайдо шудаанд, табобат кардан мумкин аст.

Хунравии пас аз ҷарроҳӣ: Хунравии пас аз ҷарроҳӣ бо қай кардани хун, мелена ё хун дар наҷосат зоҳир мешавад. Дар ҳолатҳои вазнин, шоки геморрагикӣ метавонад ба амал ояд. Он асосан дар давоми 1 ҳафта пас аз ҷарроҳӣ рух медиҳад, аммо инчунин метавонад аз 2 то 4 ҳафта пас аз ҷарроҳӣ рух диҳад.

Хунравии пас аз ҷарроҳӣ аксар вақт бо он алоқаманд астомилҳо ба монанди назорати нодурусти фишори хун пас аз ҷарроҳӣ ва зангзании рагҳои хуни боқимонда аз ҷониби кислотаи меъда. Илова бар ин, хунравии пас аз ҷарроҳӣ низ бо макони беморӣ алоқаманд аст ва бештар дар антруми меъда ва росткунҷаи поёнӣ маъмул аст.

Сӯрохшавии дермонда: Одатан, он бо варами шикам, шиддат ёфтани дарди шикам, нишонаҳои перитонит, табларза зоҳир мешавад ва муоинаи тасвирӣ ҷамъшавии газ ё ҷамъшавии афзояндаи газро дар муқоиса бо қаблӣ нишон медиҳад.

Ин асосан бо омилҳо ба монанди дӯхтани нодурусти захмҳо, электрокоагулятсияи аз ҳад зиёд, хеле барвақт аз хоб бедор шудан барои ҳаракат кардан, аз ҳад зиёд хӯрок хӯрдан, назорати нодурусти қанди хун ва эрозияи захмҳо аз ҷониби кислотаи меъда алоқаманд аст. а. Агар захм калон ё амиқ бошад ё захм шикоф дошта бошадДар сурати тағйироти шабеҳ, вақти истироҳати бистарӣ ва вақти рӯзадорӣ бояд мувофиқан дароз карда шавад ва пас аз ҷарроҳӣ декомпрессияи меъдаву рӯда анҷом дода шавад (бемороне, ки пас аз ҷарроҳии рӯдаи поёнии меъдаву рӯда бояд дренажи канали аналӣ анҷом дода шавад); б. Беморони диабет бояд қанди хуни худро қатъиян назорат кунанд; ба онҳое, ки сӯрохиҳои хурд ва сироятҳои сабуки сина ва шикам доранд, бояд табобатҳо ба монанди рӯзадорӣ, зидди сироят ва пахш кардани кислота дода шаванд; в. Барои онҳое, ки эффузия доранд, дренажи пӯшидаи сина ва сӯрохии шикамро анҷом додан мумкин аст. Барои нигоҳ доштани дренажи ҳамвор найчаҳо бояд гузошта шаванд; г. Агар сироят пас аз табобати консервативӣ маҳаллисозӣ нашавад ё бо сирояти шадиди торакоабдоминавӣ якҷоя карда шавад, лапароскопияи ҷарроҳӣ бояд ҳарчи зудтар анҷом дода шавад ва таъмири сӯрох ва дренажи шикам анҷом дода шавад.

Мушкилоти марбут ба газ: аз ҷумла зери пӯстэмфиземаи неозӣ, пневмомедиастинум, пневмоторакс ва пневмоперитонеум.

Эмфиземаи зерипӯстии ҳангоми ҷарроҳӣ (ҳамчун эмфизема дар рӯй, гардан, девори сина ва скротум нишон дода мешавад) ва пневмофиземаи медиастиналӣ (с(ё ҳангоми гастроскопия пайдо шудани гардиши эпиглоттис) одатан табобати махсусро талаб намекунанд ва эмфизема одатан худ аз худ ҳал мешавад.

Пневмоторакси шадид рух медиҳадҷарроҳии ҷарроҳӣ [фишори роҳи нафас ҳангоми ҷарроҳӣ аз 20 мм симоб зиёд аст]

(1ммСм=0.133кПа), SpO2<90%, ки бо рентгени қафаси синаи таъҷилӣ дар назди бистар тасдиқ шудааст], ҷарроҳӣ аксар вақт пас аз драгатсияи пӯшидаи қафаси сина идома дода мешаваднаврасӣ

Барои бемороне, ки ҳангоми ҷарроҳӣ пневмоперитонеуми намоён доранд, барои сӯрох кардани нуқтаи Макфарланд аз сӯзани пневмоперитонеум истифода баред.дар қисми поёнии шиками рост барои тоза кардани ҳаво ва сӯзани сӯрохро то охири амалиёт дар ҷои худ гузоред ва сипас пас аз тасдиқи он, ки ягон гази возеҳ хориҷ нашудааст, онро хориҷ кунед.

Фистулаи меъдаву рӯда: Моеъи ҳозима, ки дар натиҷаи ҷарроҳии эндоскопӣ ба вуҷуд меояд, тавассути ихроҷ ба қафаси сина ё ковокии шикам ҷорӣ мешавад.
Фистулаҳои миёнаравии сурхрӯда ва фистулаҳои эзофаготоракалӣ маъмуланд. Пас аз пайдо шудани фистула, барои нигоҳ доштани он, дренажи пӯшидаи қафаси синаро анҷом диҳед.дар дренажи ҳамвор ва дастгирии кофии ғизоӣ таъмин карда шавад. Дар ҳолати зарурӣ, клипҳои металлӣ ва дастгоҳҳои гуногуни пӯшиданро истифода бурдан мумкин аст, ё тамоми рӯйпӯшро метавон дубора коркард кард. Барои бастани найча стентҳо ва дигар усулҳо истифода мешаванд.Фистула. Дар ҳолатҳои вазнин мудохилаи фаврии ҷарроҳиро талаб мекунад.

3. Идоракунии баъдиҷарроҳӣ (fпаст кардан)

(1) Захмҳои бехавф:Патологиянишон медиҳад, ки захмҳои хушсифат ба монанди липома ва лейомиома назорати мунтазами ҳатмиро талаб намекунанд.

(2) SMT бе зарароварпотенсиали мӯрча:Масалан, NET-ҳои ректалӣ 2 см ва GIST-и хавфи миёна ва баланд бояд марҳилабандии пурра анҷом дода шавад ва табобатҳои иловагӣ (ҷарроҳӣ, химиотерапия, терапияи мақсаднок) бояд ба таври ҷиддӣ баррасӣ карда шаванд. Таҳияи нақша бояд ба машварати бисёрсоҳавӣ ва дар асоси инфиродӣ асос ёбад.

(3) SMT эҳтимолияти пасти бадсифат:Масалан, GIST-и дорои хавфи кам бояд пас аз табобат ҳар 6 то 12 моҳ тавассути EUS ё томография арзёбӣ карда шавад ва сипас мувофиқи дастурҳои клиникӣ табобат карда шавад.

(4) SMT бо эҳтимолияти миёна ва баланди бадсифат:Агар патологияи баъдиҷарроҳӣ намуди 3-и NET меъда, NET-и колоректалӣ бо дарозии >2 см ва GIST-и хавфи миёна ва баландро тасдиқ кунад, бояд марҳилабандии пурра анҷом дода шавад ва табобатҳои иловагӣ (ҷарроҳӣ, химиотерапия, терапияи мақсаднок) бояд ба таври ҷиддӣ баррасӣ карда шаванд. Таҳияи нақша бояд ба ... асос ёбад.[дар бораи мо 0118.docx]машварати бисёрсоҳавӣ ва дар асоси инфиродӣ.